Эндокардит (инфекционный)

Инфекционный эндокардит – поражение клапанов и внутренней оболочки сердца различными возбудителями, преимущественно бактериями и грибами. Заболевание относится к числу тяжелых, при отсутствии лечения летальный исход неизбежен. В последние годы отмечается рост числа пациентов с инфекционным эндокардитом. В группе риска находятся молодые люди в возрасте до тридцати лет, употребляющие наркотические средства, пожилые пациенты с заболеваниями сердца. Мужчины болеют инфекционным эндокардитом в два-три раза чаще женщин.

Среди всех больных с пороками сердца пациенты с инфекционным эндокардитом составляют 3,2%, при этом уровень заболеваемости зависит от региона. Так, в Канаде инфекционный эндокардит диагностируют у 20-25 человек, а в Европе – у 50-60 человек на один миллион жителей. В России ситуация также неоднозначная. Например, уровень заболеваемости в Сибири в 3 раза выше, чем на Европейской территории страны, и составляет 150 человек на один миллион жителей.

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом во всем мире отчасти связан с увеличением количества хирургических вмешательств на сердце, которые иногда становятся причиной воспаления эндокарда. Инфекционным эндокардитом могут осложняться операции по коррекции врожденных пороков сердца, пластические операции на сердечных сосудах и аорте.

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит классифицируют по различным признакам: причине, локализации воспаления, клиническим проявлениям, течению заболевания, осложнениям. Подробная классификация инфекционного эндокардита приведена в таблице 1.

Таблица 1. Виды инфекционного эндокардита

Признак классификации

Вид инфекционного эндокардита

Пояснение

Причина заболевания

первичный

поражение ранее здоровых клапанов сердца

вторичный

поражение сердца на фоне врожденных или приобретенных изменений клапанов, перегородок органа и магистральных сосудов

протезный:

поражение имплантированных искусственных механических и биологических клапанов сердца

  • ранний

возникает в течение первых 12 месяцев после имплантации

  • поздний

проявляется по истечении 12 месяцев с момента имплантации

Место локализации

левосторонний

поражает левые отделы сердца

правосторонний

развивается в правых отделах сердца

Клинические проявления

активный

имеются клинические проявления болезни, изменения в лабораторных анализах и морфологические признаки воспаления

неактивный

отсутствуют ярко выраженные симптомы, а также лабораторные и морфологические признаки воспаления

Течение заболевания

острый

до 8 недель от начала заболевания

подострый

более 8 недель с момента заболевания

рецидивирующий

повторное поражение эндокарда тем же возбудителем через 6 месяцев после первого эпизода

Первичный инфекционный эндокардит

Первичный инфекционный эндокардит – это поражение ранее здоровых неповрежденных клапанов и внутренней оболочки сердца. На долю этой патологии приходится приблизительно 50% случаев среди всех инфекционных воспалений эндокарда. Заболевание, как правило, развивается у лиц старше сорока лет, характеризуется острым началом и нередко маскируется под другие болезни, что затрудняет диагностику и лечение.

На первой стадии первичного инфекционного эндокардита у большинства больных отсутствуют признаки поражения сердечно-сосудистой системы, поэтому заболевание в 30% случаев диагностируется уже после формирования порока сердца. Этим объясняется высокая смертность, которая при данной форме патологии составляет более 50%. Основными причинами летального исхода становятся прогрессирующая недостаточность кровообращения (90% случаев) и тромбоэмболия – острая закупорка сосудов (около 10% случаев).

Вторичный инфекционный эндокардит

Вторичный инфекционный эндокардит развивается на фоне врожденных или приобретенных изменений внутренней оболочки сердца. Выделяют следующие формы вторичного воспаления эндокарда:

  1. Инфекционный эндокардит на фоне пороков сердца ревматического характера. Заболевание диагностируется у 35-40% больных с поражением эндокарда. Воспаление чаще развивается в митральном клапане. Клинические проявления нарастают постепенно.

  2. Инфекционный эндокардит на фоне врожденных пороков сердца. Патология встречается у 9% пациентов с воспалением внутренней оболочки сердца. Заболевание чаще возникает в молодом возрасте (около 30% случаев выявляют у лиц от 16 до 30 лет). Для этой формы эндокардита характерна стертая симптоматика с длительными периодами ремиссий (улучшением состояния). В 40% случаев воспаление возникает при открытом артериальном протоке, в 30% – при дефекте межжелудочковой перегородки, в 20% – при тетраде Фалло, стенозе легочной артерии, коарктации аорты в сердце, в 10% – при двухстворчатом аортальном клапане.

  3. Инфекционный эндокардит на фоне кардиосклероза и склеротических изменений аорты. В общей структуре воспалительных поражений эндокарда заболеваемость составляет 5-7%. Патология развивается у лиц преклонного возраста, характеризуется атипичной клинической картиной с быстрым нарастанием симптомов, часто маскируется под другие болезни. Летальность при данной форме поражения эндокарда очень высокая.

  4. Послеоперационный инфекционный эндокардит развивается в любом возрасте после оперативных вмешательств на сердце. Прогноз при данной форме патологии зависит от времени появления осложнений. Наиболее опасно поражение эндокарда в раннем послеоперационном периоде (в течение 60 дней после хирургического вмешательства), летальность составляет 75%. При позднем инфекционном эндокардите летальный исход наступает у 25% больных.

Протезный инфекционный эндокардит

Протезный инфекционный эндокардит развивается после имплантации искусственных сердечных клапанов и является наиболее тяжелой формой патологии (внутрибольничная летальность достигает 40%). Осложнение возникает у 1-6% пациентов с протезами клапанов.

Выраженность клинических проявлений при протезном эндокардите зависит от времени, прошедшего с момента операции, возраста больного, вида возбудителя. Ранний протезный эндокардит развивается стремительно и быстро приводит к недостаточности кровообращения, нарушению функции печени и почек, сепсису (общему заражению организма). Поздний протезный эндокардит имеет стертое течение, чаще проявляется васкулитом (воспалением сосудов) и гломерулонефритом (тяжелым заболеванием почек).

Обратите внимание! В России инфекционным эндокардитом ежегодно заболевают около десяти тысяч человек, 25% из них нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Причины инфекционного эндокардита

Причиной развития инфекционного эндокардита всегда являются микроорганизмы. В большинстве случаев заболевание вызывают стафилококки, стрептококки и энтерококки, реже грибы.

Зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans) является частью непатогенной микрофлоры человека, обитает в ротовой полости, глотке, желудочно-кишечном тракте. Бактерии этой группы широко распространены в природе и не представляют опасности для здоровых людей. При воздействии неблагоприятных факторов, например, снижении иммунитета или повышении температуры тела, зеленящий стрептококк активизируется и вызывает вялотекущий воспалительный процесс. По кровеносному руслу бактерии проникают в сердце, где закрепляются на внутренней оболочке и размножаются. В результате чего развивается подострый бактериальный эндокардит.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) обитает на кожных покровах и слизистых оболочках дыхательных путей. Постоянными носителями бактерий являются около 30% населения. Именно золотистый стафилококк чаще всего становится причиной внутрибольничных инфекций и нередко приводит к развитию послеоперационного и протезного эндокардита, когда иммунная система ослаблена и не может противостоять инфекции. Помимо сердечно-сосудистой патологии золотистый стафилококк вызывает нарушения со стороны центральной нервной системы. Заболевание протекает остро с высокой температурой и выраженными симптомами интоксикации организма.

Энтерококки (Enterococcus) обитают в желудочно-кишечном тракте человека, являясь частью нормальной микрофлоры кишечника. Входными воротами инфекции чаще становятся мочевыводящие пути, откуда с током крови бактерии проникают в сердце и поражают здоровые, патологически измененные или искусственные клапаны. Заболевание протекает остро или подостро, с одинаковой частотой встречается у пожилых мужчин и женщин. Наибольшую опасность представляют энтерококки резистентные (устойчивые) к антибиотикам. Прогноз заболевания во многом зависит от штамма микроорганизма и адекватности лекарственной терапии.

Грамотрицательные бактерии относятся к условно-патогенным микроорганизмам, обитают в верхних дыхательных путях и кишечнике человека, обычно становятся причиной позднего послеоперационного эндокардита и других форм вторичной инфекции. Грамотрицательные микроорганизмы менее чувствительны к антибиотикам, чем грамположительные бактерии. Смертность от инфекционного эндокардита, вызванного грамотрицательными палочками, достигает 50%.

Коагулаза-отрицательные стафилококки включают большую группу бактерий, обитающих на коже здоровых людей, у которых они редко являются причиной инфекции. Микроорганизмы активизируются при ослаблении иммунитета. Коагулаза-отрицательные стафилококки приводят к развитию раннего послеоперационного эндокардита. Заболевание часто вызывает тяжелые осложнения и заканчивается летальным исходом, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.

Грибы (Candida albicans, некоторые виды Candida, Histoplasma spp. и Aspergillus spp.) нередко вызывают внутрибольничные инфекции, в частности послеоперационный эндокардит. В норме грибы обитают в желудочно-кишечном тракте у 80% людей, вызывая инфекцию при ослаблении иммунитета. В 5-14% случаев эндокардит грибковой этиологии возникает у инъекционных наркоманов.

Среди других возбудителей заболевания выделяют анаэробную флору, пневмококки, дифтерийную палочку, гонококки. Инфекционный эндокардит, вызванный данными возбудителями, часто диагностируют у пациентов после хирургического вмешательства с имплантацией искусственных клапанов, а также у больных, с хроническими заболеваниями органов дыхания и половой системы. Успех лечения зависит от своевременности диагностики и адекватности лекарственной терапии.

Частота случаев возникновения болезни от разных микроорганизмов приведена в таблице 2.

Таблица 2. Возбудители инфекционного эндокардита

Возбудитель

Частота случаев поражения эндокарда, %

Зеленящий стрептококк

45 – 65

Золотистый стафилококк

30 – 40

Энтерококки

5 – 8

Грамотрицательные бактерии

4 – 8

Коагулаза-отрицательные стафилококки

3 – 5

Грибы

10 – 15

Другие возбудители

2

Ежедневно все люди контактируют со множеством бактерий и вирусов, однако инфекционный эндокардит диагностируют в единичных случаях. Среди факторов риска заболевания исследователи выделяют:

  • приобретенные или врожденные пороки клапанов сердца;

  • имплантацию клапанов;

  • иммунодефицит – резкое снижение иммунитета в силу разных причин (например, при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов);

  • кардиомиопатию – заболевание миокарда, при котором происходят изменения в структуре сердца и снижаются функциональные возможности органа.

Обратите внимание! Риск развития инфекционного эндокардита повышается при проведении гемодиализа (метод очищения крови у пациентов с почечной недостаточностью), внутривенном употреблении наркотических веществ, длительной интенсивной терапии, особенно при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Патогенез заболевания

В развитии инфекционного эндокардита участвуют несколько факторов. Во-первых, возбудитель – микроорганизм, во-вторых, измененная внутренняя оболочка (эндотелий) клапана, важную роль также играет состояние иммунитета. Возникновению инфекционного миокардита способствуют различные внутренние и внешние факторы, изменяющие восприимчивость организма к инфекции (операции, беременность, резкое изменение условий жизни, перенесенные болезни).

Инфекционный эндокардит начинается с прикрепления бактерий к поврежденной поверхности внутренней оболочки клапана. Бактерии активно делятся, вызывая образование тромбов, чередуются с волокнами белка фибрина, в результате чего образуются вегетации (сгустки крови с микроорганизмами), которые за короткий период времени увеличиваются в размерах. Крупные вегетации более одного сантиметра становятся очень подвижными и могут приводить к закупорке сосудов в различных участках артериального кровотока (при левостороннем эндокардите). Наиболее часто поражаются головной мозг, почки, селезенка, артерии конечностей. При правостороннем инфекционном эндокардите вегетации попадают в сосуды малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний (тяжелого поражения легких) и тромбоэмболии (острой закупорки) легочной артерии.

Симптомы и признаки инфекционного эндокардита

Первые симптомы заболевания, как правило, появляются через две недели после внедрения возбудителя. Клинические проявления инфекционного эндокардита очень разнообразны. Среди основных симптомов выделяют:

  • повышение температуры до 38-39 ºC, в некоторых случаях до 40 ºC;

  • сильный озноб;

  • потерю веса;

  • тошноту и рвоту;

  • боли в суставах;

  • учащенное сердцебиение;

  • петехии – точечные кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой оболочке рта;

  • геморрагическую сыпь – множественные кровоизлияния на коже;

  • узелки Ослера – небольшие болезненные уплотнения на пальцах рук и ног.

Степени инфекционного эндокардита

В зависимости от степени поражения эндокарда выделяют три стадии заболевания:

  1. Первая стадия характеризуется утолщением и отеком сердечных клапанов, набуханием внутренней оболочки органа, умеренно выраженным очаговым (ограниченным) склерозом (замещением эндокарда соединительной тканью). Прогноз заболевания на первой стадии благоприятный: выживаемость составляет 70%.

  2. Вторая стадия характеризуется появлением бородавок по линии смыкания сердечных клапанов и на эндокарде, выстилающем стенки органа. В начале второй стадии бородавки рыхлые, но по мере развития патологического процесса они уплотняются, на внутренней оболочке сердца появляются кровоизлияния, воспаление распространяется на миокард (сердечную мышцу).

  3. Третья стадия инфекционного эндокардита характеризуется образованием язв на клапанах и пристеночном эндокарде. В патологический процесс вовлекаются все оболочки сердца и сосуды, отмечается отек сердечной мышцы, старые и свежие участки дезорганизации соединительной ткани. Изменения приобретают необратимый характер.

Течение инфекционного эндокардита зависит от типа микроорганизмов, может быть острым, например, при инфицировании золотистым стафилококком, или подострым, при поражении зеленящим стрептококком. В отдельную клиническую форму выделяют ревматический эндокардит, который является осложнением стрептококковой инфекции и характеризуется атипичным течением.

Острый инфекционный эндокардит

Острый инфекционный эндокардит сопровождается молниеносным нарастанием симптоматики, часто приводит к развитию сепсиса и летальному исходу. К особенностям данной формы заболевания относятся:

  • быстрое разрушение сердечных клапанов с формированием тяжелых пороков;

  • высокая вероятность развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений в сердце;

  • формирование гнойных очагов в других органах и тканях.

Острый инфекционный эндокардит часто бывает первичным, например, развивается у наркоманов, иногда возникает как осложнение после имплантации сердечных клапанов. Помимо основных симптомов заболевания присоединяются признаки полиорганных нарушений:

  • спленомегалия (увеличение), инфаркты и абсцессы (гнойники) селезенки;

  • пневмония (воспаление легких);

  • острый нефрит (поражение почек);

  • токсический гепатит (поражение печени);

  • ДВС-синдром (состояние, характеризующееся нарушениями в свертывающей системе крови);

  • язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

  • неврологические нарушения (инфаркт и абсцессы мозга, менингит, параличи, парезы).

Вследствие молниеносного течения острый инфекционный эндокардит часто заканчивается летальным исходом, особенно у лиц пожилого возраста.

Подострый инфекционный эндокардит

Симптоматика подострого инфекционного эндокардита нарастает постепенно. Признаки заболевания появляются в течение двух-шести недель после инфицирования. Заболевание редко приводит к развитию сепсиса и тяжелых полиорганных нарушений, но часто сопровождается иммунологическими осложнениями со стороны сосудов, суставов, костного мозга и почек. К основным симптомам заболевания присоединяются:

  1. Васкулит (воспаление) периферических сосудов. Патология проявляется образованием мелких кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки.

  2. Артрит (воспаление суставов) и миалгия. Больные жалуются на суставные и мышечные боли, в тяжелых случаях наблюдается ограничение подвижности конечностей.

  3. Гломерулонефрит (воспалительное заболевание почек). При присоединении данной патологии моча больных становится темного цвета, появляются отеки, повышается артериальное давление, снижается аппетит.

У некоторых пациентов подострый инфекционный эндокардит приобретает затяжное течение. Прогноз при этой форме заболевания определяется активностью воспалительного процесса, но в целом он благоприятнее, чем при острой форме воспаления эндокарда.

Ревматический эндокардит

Ревматический эндокардит рассматривают как отдельную форму заболевания, поскольку он имеет нехарактерное течение и возникает на фоне воспалительных процессов в синовиальных сумках суставов. Патология характеризуется поражением митрального и аортального клапанов сердца, сухожильных хорд и пристеночного эндокарда. Выделяют несколько видов ревматического эндокардита:

  1. Диффузная форма характеризуется распространенным поражением всего клапанного аппарата сердца. Вследствие воспаления утолщаются створки сердечных клапанов, появляются гранулемы (узелки), нарушается кровоснабжение органа. Своевременное лечение позволяет затормозить воспалительный процесс и предотвратить развитие осложнений. При отсутствии медицинской помощи диффузная форма заболевания быстро прогрессирует и приводит к формированию ревматического порока сердца.

  2. Острый бородавчатый ревматический эндокардит проявляется отложением тромбоцитов и белка фибрина на пораженных участках сердца, на эндокарде формируются бородавки. Предотвратить развитие тяжелых осложнений помогает своевременная противовоспалительная терапия.

  3. Возвратный бородавчатый эндокардит имеет рецидивирующее течение. Бородавки на сердечных клапанах появляются только в периоды обострений, во время ремиссии больные чувствуют себя хорошо.

  4. Фибропластическая форма является самой тяжелой и характеризуется необратимыми изменениями в клапанах сердца. Единственный эффективный метод лечения – хирургическое вмешательство. Выживаемость при фибропластической форме эндокардита не превышает 20%.

При ревматическом эндокардите больные предъявляют нехарактерные для заболевания жалобы. Пациентов беспокоит одышка при физических нагрузках, ноющие боли за грудиной, учащенное сердцебиение. Единственным характерным признаком заболевания является симптом барабанных палочек – колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп.

Осложнения инфекционного эндокардита

При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, и в клинической картине появляются признаки нарушений со стороны различных органов и систем. Основными осложнениями инфекционного эндокардита становятся:

  • сердечная недостаточность развивается при нарушении нормальной работы клапанов сердца. Постепенно в патологический процесс вовлекаются все структуры органа. При обширных поражениях сердечная недостаточность приводит к миокардиту и/или инфаркту миокарда;

  • неврологические осложнения возникают у 40-50% больных. Причиной сбоев в работе нервной системы становятся эмболии (закупорки сосудов фрагментами вегетаций – скоплениями тромбоцитов и белка фибрина). Неврологические нарушения при инфекционном эндокардите многообразны и включают в себя: инсульт, абсцессы (гнойники) мозга, менингит, токсическую энцефалопатию (дистрофическое поражение головного мозга);

  • инфекционные аневризмы (выпячивания стенки сосуда) образуются вследствие септических эмболий или проникновения возбудителей в сосудистую стенку. Клинические проявления заболевания зависят от локализации (расположения) и выраженности аневризмы. Симптомы могут ограничиваться головной болью, а в тяжелых случаях аневризма приводит к разрыву сосуда и геморрагическому инсульту;

  • острая почечная недостаточность диагностируется приблизительно у 30% больных с инфекционным эндокардитом, и имеет крайне неблагоприятный прогноз. Причинами осложнения становятся гломерулонефрит, нарушение кровообращения вследствие сердечной недостаточности, сепсис, прием некоторых лекарственных препаратов, используемых для лечения основного заболевания;

  • ревматические осложнения (боли в суставах и мышцах) в некоторых случаях становятся первыми проявлениями болезни. Артрит (воспаление) мелких суставов диагностируется у 15% больных с инфекционным эндокардитом, спондилез (разрастание костной ткани позвоночника) – у 5-10% пациентов. Выявить ревматические осложнения помогают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые обязательно проводятся больным с жалобами на боли в суставах и инфекционным эндокардитом в анамнезе;

  • абсцесс селезенки – достаточно редкое осложнение, сопровождается стойкой лихорадкой и бактериемией (наличием бактерий в крови). Абсцесс развивается вследствие закупорки сосудов селезенки фрагментами вегетаций. Обычно осложнение лечится консервативно, удаление органа выполняют только при образовании крупных абсцессов и разрыве селезенки;

  • миокардит и перикардит развиваются в результате распространения бактериальной инфекции на все оболочки сердца. Наиболее часто миокардитом и перикардитом осложняется инфекционное поражение эндокарда, вызванное золотистым стафилококком. Признаками воспаления миокарда становятся нарушения сердечного ритма и проводимости. Развитие миокардита и перикардита значительно ухудшает прогноз заболевания;

  • септический шок – осложнение инфекционного эндокардита, представляющее угрозу для жизни пациента. Обширное бактериальное поражение нарушает доставку кислорода и питательных веществ к тканям, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. У пациента наблюдаются высокая температура, затрудненное дыхание, выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение), помутнение сознания. При септическом шоке проводятся реанимационные мероприятия. Риск летального исхода крайне высок.

Обратите внимание! Осложнения при инфекционном эндокардите – частое явление. Неврологические нарушения развиваются у 40-50%, а эмболический синдром проявляется у 35% пациентов. Поэтому так важно вовремя распознать заболевание и приступить к немедленному лечению.

Диагностика заболевания

Зачастую симптомы инфекционного эндокардита размыты, и постановка диагноза может быть затруднена. При обращении за медицинской помощью врач осматривает больного, собирает анамнез, затем назначает лабораторные и инструментальные обследования.

Сбор анамнеза

Первые симптомы инфекционного эндокардита обычно появляются через две недели с момента внедрения возбудителя. Начало заболевания может быть острым (при инфицировании золотистым стафилококком) или постепенным (при заражении зеленящим стрептококком). При беседе с больным врач обращает внимание на любые жалобы, которые могут свидетельствовать о нарушении работы сердечно-сосудистой системы, выясняет, как давно появились симптомы, какие хронические заболевания уже имеются у пациента на момент обращения за медицинской помощью.

Физикальное обследование

После сбора анамнеза врач переходит к осмотру пациента. В первую очередь он оценивает:

  • состояние кожных покровов и слизистых оболочек. При инфекционном эндокардите кожа пациента становится бледной с серовато-желтым оттенком. Бледность кожных покровов объясняется характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок появляется при бактериальном поражении печени. При развитии васкулита или эмболии на коже пациента появляются точечные кровоизлияния. Как правило, они локализуются в области грудной клетки и на нижних конечностях. Иногда геморрагии обнаруживаются на переходной складке конъюнктивы и веках, а также на слизистой оболочке ротовой полости. Линейные кровоизлияния на ладонях и стопах (узелки Ослера) выявляются достаточно редко, но свидетельствуют о наличии подострой формы инфекционного эндокардита;

  • вес пациента. Недостаток мышечной массы также может быть признаком инфекционного эндокардита. Иногда потеря веса развивается очень быстро: всего за несколько недель пациент может потерять 10-20 кг;

  • состояние костно-мышечной системы и суставов. Свидетельствовать об инфекционном поражении эндокарда ревматической этиологии могут изменения суставов (покраснение, отек, болезненность при пальпации). Заподозрить заболевание можно при изменении концевых фаланг пальцев кистей и стоп. Симптом «барабанных палочек» является характерным признаком ревматического эндокардита.

Важным этапом осмотра при подозрении на инфекционный эндокардит являются перкуссия (выстукивание) и аускультация (прослушивание) сердца.

Перкуссия сердца позволяет провести диагностику локализации инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапан). У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом наблюдаются признаки гипертрофии (патологического увеличения) левого желудочка: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.

Аускультация сердца помогает выявить признаки формирующегося порока. Однако они появляются только спустя 2-3 месяца после лихорадочного периода эндокардита, и на первой стадии болезни зачастую отсутствуют.

Лабораторная диагностика

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и внутренних органов, а также для выявления бактериемии пациентам назначают следующие исследования:

  • общий анализ крови – показывает повышенное содержание лейкоцитов, снижение количества эритроцитов, высокую скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

  • биохимический анализ крови – при инфекционном эндокардите у 50% пациентов выявляется положительный C-реактивный белок, высокий уровень иммуноглобулинов (гипергаммаглобулинемия), креатинина и азотистых продуктов обмена (азотемия), пониженное содержание альбумина (гипоальбуминемия);

  • общий анализ мочи – показывает наличие в моче крови, иногда белка;

  • коагулограмму (исследование свертывающей системы крови) – об инфекционном эндокардите могут свидетельствовать увеличенное протромбиновое время, пониженный индекс протромбина по Квику и высокий уровень фибриногена.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика играет ключевую роль для постановки диагноза инфекционного эндокардита. Аппаратные методы исследования также применяются для оценки прогноза и динамики лечения. Больным с подозрением на инфекционный эндокардит показаны следующие инструментальные исследования:

  1. Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) – в ходе исследования выявляются изменения клапанного аппарата сердца и пристеночного эндокарда воспалительного характера, при тяжелых формах визуализируются старые и свежие участки дезорганизации соединительной ткани, язвенные образования.

  2. Рентгенография – показывает расширение границ тени в сердце. При инфаркте легких обнаруживаются негустые клиновидные тени в среднем или нижнем поле. При левожелудочковой недостаточности иногда выявляют признаки отека легких.

  3. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – проводятся всем пациентам с активным инфекционным эндокардитом левых камер сердца, в ходе исследования выявляются патологические изменения эндокарда, соответствующие стадии заболевания.

  4. Ангиография сосудов головного мозга – рекомендована пациентам с неврологическими нарушениями, например, тромбоэмболией сосудов головного мозга, геморрагическим инсультом. Исследование позволяет вовремя выявить аневризмы сосудов, чтобы предотвратить их разрыв и летальный исход.

На основании совокупных данных анамнеза, осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики, пациенту ставится диагноз и назначается соответствующее лечение.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение инфекционного эндокардита базируется на трех принципах: наблюдение за пациентами, входящими в группу риска, работа на опережение, использование современных эффективных методик. Для лечения заболевания применяются терапевтические и хирургические методы. Раннее начало антибактериальной терапии является главным условием благоприятного прогноза заболевания, препараты подбираются индивидуально, в зависимости от возбудителя. Главная задача хирургического вмешательства – полное удаление инфицированных участков и реконструкция сердца.

У детей

Лечение инфекционного эндокардита у детей необходимо начинать как можно раньше. При получении лабораторных данных о возбудителе назначаются бактерицидные препараты в высоких дозах. Курс лечения антибиотиками составляет не менее четырех-шести недель. При отсутствии улучшения в течение недели проводится коррекция схемы лечения.

В тех случаях, когда антибактериальная терапия не дает желаемого результата, ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Показаниями для оперативного лечения являются:

  • нарастающая сердечная недостаточность;

  • наличие осложнений;

  • неэффективность антибактериальной терапии;

  • эндокардит оперированного сердца;

  • эндокардит, вызванный грибковой флорой.

Обратите внимание! Операция на сердце относится к категории сложных, поэтому решение о хирургическом вмешательстве принимается врачебным консилиумом из кардиологов, кардиохирургов и инфекционистов.

У взрослых

Выбор тактики лечения инфекционного эндокардита у взрослых определяется течением заболевания, наличием сопутствующих патологий, особенно сердечно-сосудистой системы, возрастом пациента. При постановке диагноза и выявлении возбудителя назначается эффективная антибактериальная терапия и поддерживающие препараты.

Общепризнанных показаний для оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите на сегодняшний день не существует, однако при некоторых видах заболевания необходимость операции не вызывает сомнений. Абсолютным показанием для замены клапанов сердца является нарастающая сердечная недостаточность, которая не может быть предотвращена терапевтическими методами. В других случаях решение об операции всегда принимается индивидуально.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Без адекватной терапии инфекционный эндокардит часто приводит к летальному исходу. При консервативном лечении летальность достигает 80%, при хирургическом – 30%. Высокая смертность объясняется, прежде всего, поздней постановкой диагноза. В случае ранней диагностики и лечения прогноз значительно улучшается, выживаемость пациентов составляет 70%.

Прогностически важными являются возбудитель, его устойчивость к антибактериальным средствам, а также локализация клапанного поражения. Пациент считается здоровым, если в течение двух месяцев после окончания терапии не выявляются симптомы инфекционного эндокардита, температура тела остается нормальной, а посевы крови дают отрицательный результат.

Возобновление болезни в течение года после выписки из стационара расценивается как рецидив, появление симптомов инфекционного эндокардита после 12 месяцев считается повторным заражением.

Факторами, ухудшающими прогноз инфекционного эндокардита, становятся:

  • сердечная недостаточность;

  • поражение аортального клапана или нескольких клапанов сердца;

  • поражение протезированных клапанов;

  • внутрисердечный абсцесс;

  • пожилой возраст;

  • заражение несколькими инфекционными агентами;

  • устойчивость микроорганизмов к антибиотикам;

  • позднее начало терапии.

При эндокардите протезированных клапанов прогноз зависит от момента возникновения заболевания. Чем больше времени прошло после протезирования, тем благоприятнее прогноз. Рецидивы заболевания наблюдаются приблизительно у 10% пациентов, перенесших инфекционный эндокардит.

Наиболее частой причиной летального исхода даже в случаях адекватного лечения становится сердечная недостаточность, развившаяся вследствие разрушения клапана или повреждения миокарда. Также к смерти пациента могут привести закупорка сосудов жизненно важных органов, почечная недостаточность, тяжелые осложнения после хирургических вмешательств.

Профилактика заболевания

Специфической профилактики заболевания на данный момент не разработано. Общие профилактические меры против инфекционного эндокардита включают:

  • своевременное лечение инфекционных заболеваний;

  • соблюдение рекомендаций врача после хирургических операций на сердце;

  • регулярное посещение стоматолога;

  • тщательный уход за полостью рта.

Пациентам с высоким риском развития инфекционного эндокардита при стоматологических и хирургических вмешательствах дополнительно назначается профилактический прием антибактериальных препаратов. Показаниями к антибиотикотерапии у больных высокого риска являются:

  • наличие искусственных сердечных клапанов;

  • тяжелые врожденные пороки сердца;

  • инфекционный эндокардит в анамнезе;

  • хирургические системные или легочные анастомозы (сообщения между сосудами, органами или полостями, созданные оперативным путем).

Показаниями к проведению антибактериальной профилактики у пациентов умеренного риска являются:

  • приобретенные и некоторые врожденные пороки сердца;

  • митральная регургитация (недостаточность митрального клапана) или его значительное утолщение;

  • гипертрофическая кардиомиопатия (врожденное утолщение стенки левого, реже правого желудочка сердца).

Соблюдение профилактических мер пациентами высокой и умеренной групп риска позволяет предотвратить первичное и вторичное воспаление эндокарда, а также снизить вероятность развития рецидивов инфекционного эндокардита.

Диета

Больным с инфекционным эндокардитом, а также пациентам перенесшим заболевание, рекомендуется придерживаться специальной диеты. Правильное питание снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и способствует скорейшему выздоровлению.

При эндокардите больным рекомендуется исключить из рациона следующие продукты:

  • сдобную выпечку;

  • жирные и острые блюда;

  • соленья и копчености;

  • фастфуд и газированные напитки;

  • пищу, приготовленную во фритюре;

  • консервы и колбасу;

  • крепкий черный чай и кофе;

  • сладкие кондитерские изделия;

  • алкогольные напитки и табак.

В ежедневный рацион следует включать:

  • рыбу жирных сортов и морепродукты;

  • молочные и кисломолочные продукты;

  • фрукты и ягоды (цитрусовые, гранат, авокадо, вишню, смородину, крыжовник, черноплодную рябину);

  • овощи (свеклу, морковь, томаты, сладкий перец, тыкву);

  • зелень (шпинат, сельдерей, укроп и петрушку, лук, чеснок);

  • орехи и семена льна;

  • нерафинированное масло (оливковое, льняное, тыквенное, подсолнечное);

  • крупы и проросшие зерна пшеницы;

  • мед.

В острый период заболевания диетологи рекомендуют ограничить потребление супов, приготовленных на мясном и грибном бульонах, лучше отдать предпочтение овощным супам.

Расскажите друзьям
Похожие статьи